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알릴의무사항
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
*
필수
선택사항없슴
질병확정진단
질병의심소견
치료
입원
수술(제왕절개포함)
투약
2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?
*
필수
예
아니오
위 1번과 2번에 해당사항이 있으시면 해당병명, 치료기간 등을 알려주세요!
3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고, 이를 통 하여 추가검사(재검사) 를 받은 사실이 있습니까?
*
필수
예
아니오
추가검사를 받은 사실이 있으면 알려주세요!
4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
*
필수
선택사항없슴
입원
수술(제왕절개포함)
계속하여 7일이상 치료
계속하여 30일이상 투약
위와같은 의료행위에 해당사항이 있으시면 해당병명,치료기간 등을 알려주세요!
5. 최근 5년이내에 아래 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
*
필수
해당사항없슴
암
백혈병
고혈압
협심증
심근경색
심장판막증
간경화증
뇌졸중증(뇌출혈,뇌경색)
당뇨병
에이즈 및 HV보균
직장 또는 항문 관련질환
위 10대질병으로 치료,투약,입원,수술,질병확정진단이 있다면 아래빈칸에 각각 병명, 치료기간(시작일과 종료일),치료내용(간단하게), 재발경험유무, 완치여부를 각각 입력해주세요!
6. 귀하의 직업을 입력해 주세요!
7. 현재 운전을 하고 있습니까?
*
필수
운전을 하지 않습니다
승용차 자가용
승용차 영업용
승합차 자가용
승합차 영업용
화물차 자가용
화물차 영업용
8. 현재 원동기장치운전(오토바이,원동기킥보드)을 하고 있습니까?
*
필수
운전을 하 지 않습니다
오토바이
원동기킥보드 및 기타
9. 음주를 하고 있습니까?
*
필수
예
아니오
10. 흡연을 하고 있습니까?
*
필수
예
아니오
11. 자동이체 하실 계좌번호를 알려주세요.
개인정보이용에 동의합니다.
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등록해주셔서 감사합니다!
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